Perioperative β Blockers in Patients Having Non-Cardiac Surgery: A Meta-Analysis

Date Posted: 11/18/2008
Author(s): Bangalore S, Wetterslev J, Pranesh S, Sawhney S, Gluud C, Messerli FH.
Citation: Lancet 2008;Nov 12:[Epub ahead of print].
Clinical Trial: No

Study Question: What is the published evidence regarding perioperative β-blockers in patients undergoing noncardiac surgery?

Methods: The authors performed a meta-analysis of randomized controlled trials of β-blocker use in noncardiac surgery. The endpoints of interest were 30-day all-cause mortality, cardiovascular mortality, nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, and heart failure. The authors followed the recommendations from the Cochrane Collaboration and the Quality of Reporting of Meta-analyses guidelines.

Results: The authors included 33 trials with 12,306 subjects. Taken together, these trials suggested no effect of β-blockers on all-cause mortality, cardiovascular mortality, or heart failure, but β-blockers were associated with a decrease (odds ratio [OR], 0.65; 95% confidence interval [CI], 0.54-0.79) in nonfatal myocardial infarction (number needed to treat [NNT] 63) and decrease (OR, 0.36; CI, 0.26-0.50) in myocardial ischemia (NNT 16). However, β-blockers were associated with an increase (OR, 2.01; CI, 1.27-3.68) in nonfatal strokes (number needed to harm 293). Sensitivity analysis suggested that increased risk of stroke was driven by the very large POISE trial, but that the decrease in nonfatal MI and myocardial ischemia were not. Sensitivity analysis also suggested that in patients undergoing high-risk surgery, those receiving β-blockers had decreased all-cause mortality (OR, 0.37; CI, 0.18-0.77).

Conclusions: The authors concluded that the evidence does not support the use of β-blockers for the prevention of perioperative clinical outcomes in patients having noncardiac surgery. They also opine that the American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) should soften their advocacy for this intervention until conclusive evidence is available.

Perspective: This meta-analysis has two sources of bias not addressed by the authors. One is that these 33 trials used markedly different β-blocker regimens, and markedly different patient populations. This makes it very difficult to make a blanket statement about β-blocker therapy. Second, a single study contributed 68% of the subjects in this meta-analysis, possibly skewing the results, as their sensitivity analysis suggests. That one study, POISE, used a regimen of metoprolol CR 200 mg daily without a run-in phase to assure appropriateness or tolerance of therapy. Finally, the authors’ conclusions greatly oversimplify their observations. (The ACC/AHA guidelines do not advocate β-blocker therapy, but rather advocate very selective, tailored β-blocker therapy in a small subset of highest risk patients undergoing high-risk surgery.) This meta-analysis includes trials of widely varying—sometimes high-dose—β-blocker regimens in a wide range of patients, many of whom are low-risk undergoing low-risk surgery. Unfortunately, this meta-analysis therefore merely summarizes the fact that much remains to be learned about the appropriate use of perioperative β-blocker therapy. The authors’ sweeping conclusions oversimplify the data and the discussion.  James B. Froehlich, M.D., F.A.C.C.

Beta-bloqueadores no perioperatório de intervenções cirúrgicas não cardíacas – os novos dados do estudo POISE

No dia 13 de maio a revista britânica The Lancet publicou, em seu site os resultados do estudo POISE e com isso iniciou um intenso debate que envolveu médicos, repórteres e pacientes. O estudo POISE é, até agora, o maior estudo clínico já realizado para investigar o papel dos beta-bloqueadores no perioperatório de intervenções cirúrgica não-cardíacas. Os mais de 8.000 indivíduos incluídos foram aleatorizados para receber metoprolol ou placebo. É importante salientar que somente as intervenções cirúrgicas eletivas foram analisadas e pacientes que já faziam uso de beta-bloqueador por outras razões, não foram incluídos neste estudo. Com relação aos desfechos cardiovasculares, como morte cardíaca e infarto não fatal, o POISE revelou resultados semelhantes aos estudos anteriores com menos pacientes: o grupo que recebeu metoprolol apresentou incidência de complicações significativamente menor do que o grupo controle. Por outro lado, o que chamou a atenção dos investigadores foi o resultado da análise dos desfechos secundários, morte por todas as causas e acidente vascular cerebral (AVC). Nesta análise, os pacientes que receberam metoprolol apresentaram taxas maiores de complicações. Segundo os autores, a hipotensão e a bradicardia, mais frequentes no grupo que recebeu metoprolol, teriam sido responsáveis pela maior ocorrência de complicações, em especial AVC. A interpretação desses dados fez os investigadores do POISE concluírem que o uso de metoprolol no ambiente perioperatório é capaz de reduzir a chance de complicações cardiovasculares, MAS a um custo muito elevado: aumento da chance de morte ou de AVC. Os autores do trabalho acrescentaram que as recomendações relativas ao uso de beta-bloqueadores contidas nas diretrizes de tratamento perioperatório deveriam ser reformuladas. O editorial que acompanha o artigo recomenda, entretanto, cautela com relação a esta decisão. Aponta problemas com relação à escolha da dose de metoprolol adotada pelo estudo POISE (100 mg na primeira dose, atingindo 200 mg por dia) ou seja, 50% da dose máxima permitida para esse medicamento. Segundo o editorial, esta dose é muito mais alta do que a utilizada em estudos anteriores, o que poderia explicar a ocorrência de hipotensão e bradicardia. De fato, a análise dos dados do POISE, incluindo o material adicional oferecido pelos autores e disponível no site da revista, revela que não foi desprezível o número de pacientes que desenvolveu hipotensão e bradicardia. Hipotensão e bradicardia, embora possam representar complicações potencialmente graves, quando prontamente reconhecidas e tratadas por meio de suspensão do beta-bloqueador e medidas para elevação da freqüência cardíaca e da pressão arterial, não estão associadas a elevações significativas de taxas de complicações. Estas conclusões provêm de estudos com pacientes na fase aguda do infarto agudo do miocárdio onde os beta-bloqueadores têm seu benefício comprovado, mesmo numa situação onde a hipotensão e bradicardia poderiam reduzir perfusão coronariana e aumentar o tamanho do infarto. Como lidar então com as informações do POISE aparentemente contraditórias aos conceitos arraigados e, mais importante, em conflito com a fisiopatologia das complicações cardiovasculares e com os mecanismos de cardio-proteção dos beta-bloqueadores? Mais uma vez, com cautela. Aqui vão algumas recomendações:

1. Os indivíduos em uso prévio de beta-bloqueador não foram incluídos no POISE. Este indivíduos NÃO devem ter o beta-bloqueador suspenso antes de intervenção cirúrgica não cardíaca.

2. TODOS os indivíduos que fazem uso de beta-bloqueadores no perioperatório de intervenções cirúrgicas não cardíacas devem ser rigorosamente monitorizados com relação à ocorrência de hipotensão e bradicardia. Caso uma destas complicações seja diagnosticada, o medicamento deve ser prontamente suspenso e devem ser estabelecidas medidas para sua correção.

3. Enquanto aguardamos análise mais detalhada dos dados do estudo POISE, recém publicado, as recomendações relativas ao uso de beta-bloqueadores no perioperatório de intervenções cirúrgicas não cardíacas devem ser mantidas.

Bruno Caramelli
Daniela Calderaro
Pai Ching Yu
Danielle Menosi Gualandro
Andre Coelho Marques

Comissão de Avaliação Perioperatoria da SBC 

Manejo peri-operatório de pacientes usuários de anticoagulantes orais

                                                                                                        Renata Lopes Diaz Rocha

INTRODUÇÃO

Os anticoagulantes orais (cumarínicos) são drogas antagonistas da vitamina K que impedem a carboxilação dos fatores II, VII, IX e X (dependentes da vitamina K), sendo freqüentemente prescritas em todo mundo devido a sua ação efetiva na profilaxia dos fenômenos tromboembólicos. Assim, pacientes portadores de fibrilação atrial crônica, prótese valvar mecânica, estenose carotídea, doença coronariana, síndrome do anticorpo antifosfolípide ou, que apresentam antecedentes de trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar e acidente vascular cerebral isquêmico, comumente fazem uso de tais fármacos pelo elevado risco de fenômenos tromboembólicos que apresentam.

Devido à elevada prevalência das doenças cardiovasculares e ao envelhecimento da população, o número de usuários de varfarina (cumarínico mais prescrito) vem crescendo (estima-se que na América do Norte 1 milhão de pessoas façam uso cronicamente 1), e ocasionalmente pacientes anticoagulados cronicamente necessitam de procedimentos cirúrgicos, visto que a maior parte são indivíduos com mais de 65 anos, representando uma população com duas vezes mais chance de requerer algum procedimento cirúrgico 1. Dessa forma, esses pacientes exigem um manejo peri-operatório de acordo com o risco de tromboembolismo do paciente e com o risco de sangramento inerente à operação, com o objetivo de evitar grandes hemorragias no trans e pós-operatórios, sem aumentar o risco de fenômenos tromboembólicos.

Vê–se comumente diferentes estratégias no manejo desses pacientes, como a simples parada na administração do anticoagulante oral, em pacientes com menor risco de tromboembolismo, ou a introdução de esquema anticoagulante com heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular no lugar do cumarínico 2. No entanto, existem poucos estudos prospectivos a longo prazo que definam quando e como os cumarínicos devem ser suspensos e re-introduzidos e quando e como o esquema com heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular deve ser realizado, dificultando a definição de um manejo para uso prático 1.

 

Avaliação do risco de tromboembolismo

Para avaliar o risco de tromboembolismo do paciente se suspensa a terapia anticoagulante oral deve-se em primeiro lugar considerar a indicação da terapia anticoagulante e então estratificar os pacientes em alto, moderado e baixo risco de acordo com as fatores que agravam o risco em cada uma das indicações, com o intervalo de tempo desde a ocorrência de um evento tromboembólico e com as comorbidades.

 

Fibrilação atrial

O risco anual de tromboembolismo em pacientes com fibrilação atrial, sem uso de medicação anticoagulante é de 4,5% 3. A presença de disfunção ventricular, disfunção valvar, cardiopatia isquêmica, hipertensão, diabetes, idade avançada e a história de evento tromboembólico, principalmente se ocorrido há menos de 30 dias, aumenta em diferentes níveis o risco de tromboembolismo. Os pacientes com fibrilação atrial podem ser então divididos nos dois grupos de acordo com os fatores 1,3:

 

Alto risco:

• Evento tromboembólico há menos de 30 dias

• Doença da válvula mitral

 

Moderado risco:

• Mais de 75 anos de idade

• História de tromboembolismo

• Cardiopatia isquêmica

• Disfunção ventricular esquerda

• Dilatação do átrio esquerdo

• Hipertensão

• Diabetes

 

Válvulas cardíacas mecânicas

Pacientes portadores de válvulas cardíacas mecânicas têm um risco de tromboembolismo arterial de 8% ao ano sem tromboprofilaxia, sendo esse risco reduzido para menos de 2% com a anticoagulação 3. Tais pacientes são apenas divididos em alto risco e médio risco, não se considerando de baixo risco nenhum portador de válvula mecânica. Foi observado que as próteses mitrais, a válvula de Starr-Edwards, de Bjork-Shiley e as válvulas de um só folheto são as mais trombogênicas, as primeiras devido à grande estase vascular na região 1,4. Assim como na fibrilação atrial, são considerados todos os fatores que podem aumentar o risco de tromboembolismo 1,3:

 

Alto risco 3:

• Evento tromboembólico prévio

• Troca valvar recente (menos de 90 dias)

• Mais de uma prótese

• Prótese mitral

• Prótese de um só folheto

• Trombo mural

• Fibrilação atrial

• Disfunção do ventrículo esquerdo

• Gravidez

 

Risco moderado 3:

• Prótese de dois folhetos

• Biopróteses colocadas há mais de 90 dias

 

Trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar

Existem poucos dados estatísticos sobre o risco de recorrência no caso de suspensão do warfarin 1, no entanto sabe-se que há relação com a etiologia da doença, sendo nos casos idiopáticos maior a chance de recorrência (10-27% ao ano), e com o período desde a ocorrência do evento (menor de 30 dias) sendo de 40% ao ano o risco de recorrência 3.

Cirurgias de grande porte aumentarão o risco independente de outros fatores devido à imobilização que requerem, por esse motivo, se eletivas, devem ser postergadas até que tenham sido realizados três meses de tratamento anticoagulante, pois nesse caso o risco de recorrência decresce para 5% 3.

Alto risco 3:

• Evento tromboembólico há menos de 30 dias

 

Moderado risco 3:

• Evento tromboembólico há menos de 3 meses

• Obesidade

• Neoplasia maligna

• Imobilidade pós-operatória

 

Baixo risco 3:

• Evento tromboembólico há mais de 3 meses, sem outros fatores de risco

• Presença de outros fatores de risco, sem história de tromboembolismo

 

Avaliação do risco de sangramento

Estratificados os pacientes em alto, moderado e baixo risco de tromboembolismo em caso de suspensão da terapia com warfarin, será então realizada a categorização dos procedimentos quanto ao risco de sangramento anormal na vigência de anticoagulação, com o objetivo de prevenir perda intra-operatória exagerada, hematomas e conseqüentemente infecções, instabilidade hemodinâmica, além de outras complicações dependendo da extensão e local do sangramento 3.

Existem procedimentos que apesar de uma adequada técnica cirúrgica, estão freqüentemente associados à sangramento pós-operatório considerável. São exemplos a cirurgia de revascularização miocárdica, procedimentos urológicos, particularmente devido à presença da enzima uroquinase no epitélio desses órgãos. A biópsia renal percutânea é considerada um procedimento de alto risco pois no eventual sangramento, este é silencioso, dificultando a detecção. Pacientes diabéticos ou em uso de corticosteróides podem elevar o risco de sangramento pós-operatório anormal nas cirurgias de ressecções intestinais, pois apresentam maior dificuldade na cicatrização das anastomoses. As neurocirurgias são consideradas de alto risco devido às graves conseqüências da hemorragia no sítio cirúrgico.

 

Procedimentos de alto risco 1:

• Neurocirurgias

• Prostatectomia, cirurgias vesicais

• Troca de válvula cardíaca, revascularização miocárdica e cirurgias vasculares de grande porte

• Polipectomia intestinal

• Biópsia renal

• Excisão de grandes tumores

 

Procedimentos de médio risco 1:

• Cirurgias intrabdominal de grande porte

• Cirurgias intratorácica de grande porte

• Cirurgias ortopédicas de grande porte

• Inserção de marcapasso cardíaco

 

Procedimentos de baixo risco 1:

• Herniorrafias

• Colecistectomia laparoscópica

• Biópsia prostática 5

• Extrações dentárias não complicadas 5

• Cirurgia para catarata

• Procedimentos dermatológicos

• Cateterismo cardíaco

• Esofagogastroduodenoscopia e colonoscopia com biópsia

• Artrocentese, paracentese, toracocentese

 

Conduta no pré-operatório

Inicialmente, definiremos se a terapia com o warfarin deverá realmente ser suspensa, mantida ou ter suas dosagens reduzidas. Por exemplo, pacientes que serão submetidos a procedimentos com baixo risco de sangramento, não necessitam da suspensão do medicamento 3. Essa medida tem importância pois estudos demonstram que a freqüente suspensão da terapia anticoagulante para a realização de procedimentos odontológicos está associada a ocorrência de fenômenos tromboembólicos sendo o risco 4 vezes maior que o de ocorrência de hemorragia. Além disso, foi provado que endoscopias digestivas com ou sem biópsia, operação de catarata, artrocentese e extrações dentárias não estão relacionadas a hemorragias graves mesmo na vigência de anticoagulação oral. Assim, procedimentos em que a continuidade da terapia cause sangramentos controláveis apenas com medidas locais não requerem parada da administração dos anticoagulantes orais 5.

Salientamos a importância da monitoração do tempo de protrombina (TP) e do INR (international normalizaded ratio) na avaliação pré-operatória, pois os pacientes que serão submetidos à procedimentos de baixo risco, devem encontrar-se dentro da faixa terapêutica que em geral é de 2,0 a 3,0 (ou 4,0 dependendo da indicação) para o INR e de 2 a 2,5 vezes o controle para o TP. Entretanto, procedimentos com maior risco de sangramento, requerem valores de TP/INR dentro ou próximos aos normais 5. Dessa forma, além do controle periódico rigoroso, deve ser obtido TP/INR no dia em que o warfarin for suspenso (se for esse o caso) e no dia da operação, pois os cumarínicos demoram a ter seu efeito revertido.

Confirmada a necessidade de suspensão do anticoagulante oral, esta deve ser iniciada 5 dias antes do procedimento, o que permitirá que o INR chegue a 1,5 no dia da operação, e o paciente deve ser orientado a parar o uso de anti-agregantes plaquetários 7 dias antes 1. Avaliaremos então, a necessidade de introdução de terapia anticoagulante alternativa com heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular.

Alguns autores acreditam que o risco de tromboembolismo é superestimado, e pacientes de baixo risco para eventos tromboembólicos não necessitam da terapia alternativa 5. Entretanto, deve-se levar em consideração o estado de hipercoagulabilidade causado pela própria operação (causando aumento dos níveis de plasminogênio) e pelo aumento rebote da trombina após cessar o efeito anticoagulante 7.

Estabeleceu-se então que pacientes com alto risco para eventos tromboembólicos têm fortemente recomendada a tromboprofilaxia e em casos com moderado risco esta deve ser considerada, avaliando-se o probabilidade de sangramento inerente ao procedimento. Em pacientes de baixo risco, a terapia é opcional (Tabela 1).

 

Tromboprofilaxia com heparina de baixo peso molecular

A heparina de baixo peso molecular (HBPM), apresenta vantagens em relação às HNF por ser segura, tendo uma dose fixa calculada através do peso, apresentando níveis séricos previsíveis após a injeção subcutânea, pouca ligação à proteínas plasmáticas, não exigindo monitoração laboratorial, pois atua inibindo o fator X porém com menor inibição da trombina e por permitir o uso no domicílio.

Deve-se iniciar a tromboprofilaxia quando o INR encontrar-se abaixo da faixa terapêutica, ou seja se a faixa terapêutica for de 2,0 a 3,0 inicia-se a HBPM quando o INR for menor que 2,0. Como essa abordagem requer obtenções diárias do INR, empiricamente, inicia-se a HBPM após 1 ou 2 dias sem o uso da warfarina. A HBPM pode ser administrada 1 ou 2 vezes ao dia, a última dose deve ser administrada 12 a 24 horas antes da cirurgia e a re-introdução 24 a 72 horas depois dependendo do risco de sangramento 1,3.

 

Tromboprofilaxia com heparina não fracionada

A tromboprofilaxia com heparina não fracionada (HNF) requer internação 3 a 4 dias antes e 3 a 4 dias depois do procedimento, devida a variabilidade de respostas à terapia, exigindo portanto ajustes freqüentes de acordo com os valores de TTPA (tempo de tromboplastina parcial ativada). O seu uso está indicado em pacientes com elevado risco de tromboembolismo e elevado risco de sangramento cirúrgico ou em pacientes que tenham apresentado evento tromboembólico a menos de 30 dias. A HNF tem a vantagem de ter seu efeito facilmente revertido pelo o sulfato de protamina ao contrário da heparina de baixo peso molecular que é revertida apenas em 60%. A HNF deve ser suspensa 4 horas antes do procedimento e re-introduzida 12 a 24 horas depois 1,3.

 

Abordagem da tromboprofilaxia

A forma de tromboprofilaxia será então determinada de acordo com os fatores de risco. Em todos os casos o warfarin é suspenso 5 dias antes do procedimento e a tromboprofilaxia iniciada 4 dias antes. É obtido no dia anterior o valor do INR, e se este for maior que 1,5 poderá ser administrada uma pequena dose de vitamina K e a medida deverá ser repetida na manhã da operação. Se caso o INR ainda encontrar-se maior que 1,5, o cirurgião poderá optar por modificar a técnica cirúrgica, corrigir o INR com plasma fresco congelado, postergar a cirurgia, ou até mesmo assumir o risco junto com o paciente de realizar a operação nessa condição 3.

Evento tromboembólico há menos de 30 dias: se possível deve-se postergar o procedimento, do contrário o warfarin é suspenso e o paciente internado 4 dias antes para início da tromboprofilaxia intravenosa com heparina, sendo esta suspensa 4 horas antes e reiniciada 12 a 24 horas depois da operação 1.

Presença de outros fatores de alto risco para eventos tromboembólicos: enoxeparina na dose de 1 a 1,5mg/kg/dia, dependendo do número de fatores de risco, havendo intervalo de 24 horas entre a última dose e o procedimento cirúrgico 1.

Pacientes com moderado risco de eventos tromboembólicos: enoxeparina a 40mg/dia, com um intervalo de 12 horas entre a última dose e a operação 1.

Pacientes com baixo risco de eventos tromboembólicos: enoxeparina 20mg/dia, com 12 horas de intervalo entre a última dose e o procedimento 1.

A tromboprofilaxia pode ser recomeçada, na mesma dosagem, de 12 a 48 horas após o procedimento cirúrgico até que o INR encontre-se dentro da faixa terapêutica, e a warfarina seja re-introduzida 1,3 (Tabela 2).

 

Pacientes que apresentam hemorragia no pós-operatório

A conduta na ocorrência de sangramento anormal no pós-operatório dependerá da causa, do volume e do sítio da hemorragia, sendo em geral a tromboprofilaxia suspensa. Entretanto, realizado adequado controle, esta poderá ser re-iniciada 24 horas depois. Situações como hemorragias intracranianas e intestinais, no entanto, requerem maior tempo de suspensão, as primeiras devem ser acompanhadas radiológicamente para que se avalie a possibilidade de re-introdução.

 

Re-introdução do anticoagulante oral

A re-introdução do cumarínico pode ser realizada na noite após o procedimento pois o efeito anticoagulante mínimo da warfarina é obtido somente 24 horas depois da dose inicial e o efeito terapêutico dá-se com 4 a 5 dias de uso da medicação.

 

Conclusões

A definição de uma abordagem peri-operatória dos pacientes em uso de anticoagulantes orais tem importância pois a má condução desses casos pode culminar com sangramentos pós-operatórios fatais ou fenômenos tromboembólicos catastróficos.

Ressaltamos a importância da avaliação da necessidade de interrupção do uso do cumarínico e, da introdução da tromboprofilaxia com heparina, sendo esta última de grande utilidade pois permite anticoagulação peri-operatória sem que haja no momento do procedimento as alterações de difícil reversão no TP/INR causadas pelos cumarínicos. Nesse contexto, destaca-se a heparina de baixo peso molecular por não necessitar de controle laboratorial rigoroso permitindo seu uso em ambiente extra-hospitalar.

Como foi exposto, procedimentos com baixo risco de sangramento não exigem interrupção da warfarina, desde que o INR encontre–se dentro da faixa terapêutica. Em procedimentos de moderado e alto risco espera-se um valor de INR menor que 1,5 para execução do procedimento com segurança.

Portanto, sendo adequadamente avaliados os riscos, havendo rigorosa monitoração do TP/INR e TTPA (se estiver sendo utilizada heparina não fracionada) e utilizando-se corretamente os esquemas anticoagulantes com heparina, minimizaremos as potenciais complicações pós-operatórias desses pacientes.

Tabela 1: Conduta no pré-operatório de pacientes usuários de anticoagulantes orais, de acordo com o risco cirúrgico de sangramento e o risco de tromboembolismo do paciente

 

REFERÊNCIAS

1- Douketis J.D. Perioperative management in patients who are receiving oral anticoagulant therapy: a practical guide for clinicians. Thrombosis research. 2003; v. 180: p. 3-13.

2- Dunn A.S., Turpie G.G.A. Perioperative management of patients receiving oral anticoagulants. Arch intern med. 2003; v. 163: p. 4-28.

3- Watts S. A., Gibbs N.M. Outpatient management of the chronically anticoagulated patient for elective surgery. Anaesthesia and intensive care. 2003; v. 31: p. 145-154.

4- Alexander R., Ferreti A.C., Sorensen J.R. Stop the nonsense not the anticoagulants: a matter of life and death. Editorial, NYSDJ. 2002.

5- Marietta M., Bertesi M., Simoni L., Pozzi S., Castelli I., Cappi C. A simple and safe nomogram for the management of oral anticoagulation prior to minor surgery. Clin. Lab. Haem. 2003; v. 25: p. 127-130.

6- Shapira Y., Vaturi M., Sagie A. Anticoagulant management of patients with mechanical prosthetic valves undergoin non-cardiac surgery: indications and unresolved issues. Heart valve dis. 2001; v. 10: p. 380-387.

7- Genewein U., Haeberli A, Straub P.W., et al. Rebound after cessation of oral anticoagulant therapy: the biochemical evidence. Br. J. Hematology. 1996 ; v. 92: p. 479-485.

8- Lourenço M.D., Lopes L.H.C., Vignal, Morelli V.M. Avaliação clínica e laboratorial de pacientes em uso de anticoagulantes orais Arq Bras Cardiologia. 1997;v. 68: p. 353-356.

9- Goodman, L.S. et al. Goodman e Gilman: Bases farmacológicas da terapêutica. Trad: Vorsatz, 10° ed. Rio de Janeiro: Mc Graw Hill. 2003; cap 55: p. 1146-1150. 

Existe risco doutor?

Antigamente, classificava-se o risco de alguma coisa não sair bem em uma cirurgia comoRISCO 1-2-3...etc., de acordo com a magnitude da cirurgia. Assim, uma extração de unha, por exemplo, poderia ser classificada como de risco 1. Já uma cirurgia sobre o coração ou pulmão, seria de risco máximo, ou seja, risco 4.

Porém, observou-se que uma cirurgia pequena feita em uma pessoa com más condições físicas, poderia ter conseqüências graves ( um enfarte de miocárdio por exemplo em paciente que se submeteu a uma drenagem de abcesso ). A partir de então, o estado de saúde do paciente passou a fazer parte da avaliação.

Mesmo uma pequena cirurgia feita em um paciente em excelentes condições físicas, porém num ambiente hospitalar contaminado, com material inadequado, cirurgião inexperiente,anestesiologista descuidado, pessoal de enfermagem sem treinamento, ausência de serviço de suporte ( UTI, laboratórios, banco de sangue, etc.) tem grande chance de ter morbilidadee/ou mortalidade bastante aumentada.

Atualmente todos esses fatores participam da avaliação do assim chamado RISCO CIRÚRGICO.

Se vocês observaram NÃO SE FALA EM RISCO ZERO.

Existem fatores imponderáveis como reações alérgicas a medicamentos, reações idiossincrásicas ( ex: um medicamento é utilizado para controlar a pressão arterial, mas para aquele paciente produz convulsões - não se trata de reações colaterais do remédio pois no estudo do mesmo nunca houve esse tipo de reação ), hipersensibilidade de alguns órgãos a determinadas situações, que podem também interagir e influir no RISCO CIRÚRGICO.

Quando me perguntam " existe risco doutor " e as condições daquele paciente são ótimas e a cirurgia é simples, eu respondo " é o mesmo risco que sofro de não chegar ileso em minha casa hoje ", isto é, o risco é muito pequeno, mas eu não estou no controle de todos os fatores que poderiam por exemplo, serem responsáveis por uma possível intercorrência com meu carro.

Outras vezes, comparo um ato anestésico-cirúrgico, a uma viagem que faremos com nosso carro. Se o motorista é cuidadoso e hábil, o carro está nas melhores condições possíveis, isto é, revisado, abastecido, pneus bons, a estrada é asfaltada e sem buracos, poucas razões existem para que essa viagem não seja boa. Mas...não estou livre de um motorista cansado durma ao volante e atravesse a pista podendo me abalroar......!!!!

Fonte: DR. JOSÉ MAURICIO PEREIRA ASSEF - TSA/CSA - MÉDICO ANESTESIOLOGISTA DA SANTA CASA DE MARÍLIA - GRADUDO PELA FACULDADE DE MEDICINA USP - SÃO PAULO

Risco Cirúrgico em Geriatria

Dr.Norton Sayeg – 2007

Existem casos em que só o procedimento cirúrgico pode salvar a vida do paciente.

A taxa anual de pacientes idosos que são submetidos à cirurgia é de cerca de 15% e com tendência a aumentar.

Cerca de 20% das cirurgias cardíacas a céu aberto são realizadas em pacientes acima dos 75 anos de idade.

A avaliação pré-operatória e os cuidados pós-operatórios mais cuidadosos,assim como a adoção de técnicas cirúrgicas menos invasivas não só melhoraram e diminuíram as taxas de mortalidade, como também propiciaram que mais pacientes, mesmo os muito idosos, tivessem a oportunidade de serem submetidos a cirurgia.

O preconceito antigo de não indicar cirurgia em idosos vem sendo cada vez menos observado com substancial ganho de tempo e de qualidade de vida para essa faixa da população não sendo a penas a “idade” o determinante da indicação cirúrgica.

Alguns conceitos devem ser observados:

Existem basicamente dois tipos de procedimentos:

1. A cirurgia programada com antecedência (eletiva)
2. As cirurgias de urgência.

É natural, e de bom senso, concluir que, sempre que for possível, as cirurgias devem ser eletivas.

Existem algumas patologias, as hérnias, por exemplo, que devem ser operadas quando o paciente estiver em boas condições de saúde.

Se o médico entende que esse procedimento deverá ser feito, mais cedo ou mais tarde, tendo em vista a possibilidade da ocorrência de graves complicações futuras que invariavelmente irão resultar em uma cirurgia de urgência, esse procedimento deve ser realizado eletivamente.

Se assim não se proceder, quando houver necessidade de ser operado com urgência a possibilidade de complicações e as taxas de mortalidades serão evidentemente muito mais altas.

Para se ter uma idéia da importância desse conceito, os riscos de complicações e óbitos em idosos com mais de 80 anos de idade e que foram submetidos a cirurgias eletivas nos anos 90 e menor do que o verificado em jovens nos anos 60. 

 - As piores complicações pós-cirúrgicas são as cardiovasculares acometendo cerca de 5% dos pacientes.

 - Cerca de 3% sofrem infarto do miocárdio. 

 - A Insuficiência Cardíaca Congestiva é verificada em aproximadamente 10% dos casos.

 - As complicações mais freqüentes são as pulmonares (15 a 45%).

 - A pneumonia no pós-operatório é duas vezes mais prevalente do que na comunidade.

 - Insuficiência Renal, Hemorragias e AVC são complicações graves, mas menos comuns.

AVALIAÇÃO DO RISCO PRÉ-OPERATÓRIO

É fácil deduzir, tendo em vista as estatísticas de ocorrências de complicações, que as condições cárdio-respiratórias devem merecer cuidados especiais na avaliação pré-operatória.

Coração:

São fatores de risco:

1. Insuficiência Cardíaca
2. Infarto do Miocárdio
3. Arritmias

Ao contrário do que se imagina, quadros de angina estável, insuficiência cardíaca congestiva compensada e hipertensão arterial controlada não são fatores de grande risco.

Os exames geralmente solicitados são:

Eletrocardiograma 
Ecocardiograma
Teste Ergométrico

De posse dos achados clínicos, exame físico e exames complementares o risco cardíaco será de definido.

Pulmões:

Um dos pontos cruciais na avaliação das condições pulmonares e respiratórias é determinar a capacidade do paciente expelir secreções e muco com eficiência após o procedimento cirúrgico.

Déficits nessa defesa podem ocasionar a ocorrência de infecções no pós-operatório.

Condições pré-existentes como, fraqueza muscular intercostal, desnutrição, desidratação, obesidade, anormalidades ósseas da caixa torácica, doenças pulmonares crônicas, asma, tabagismo etc., favorecem esse tipo de complicação.

Os pacientes fumantes devem ser orientados para parar de fumar pelo menos 8 semanas antes do procedimento.

Outras condições:

A Trombose Venosa Profunda (TVP), coágulo que obstrui geralmente as veias profundas dos membros inferiores, acomete cerca da metade dos pacientes idosos submetidos à cirurgia, especialmente em cirurgias ortopédicas de grande porte como as de prótese para correção das fraturas de fêmur.

A obesidade, depressão, doenças renais, demência, processos infecciosos em atividade, desnutrição, doenças cardiovasculares, histórico de tromboses e doenças que levam o paciente à imobilidade são fatores adicionais de risco a serem seriamente considerados.

PÓS-OPERATÓRIO

O maior período de ocorrência de complicações é o quarto dia após a cirurgia.

O risco diminui gradativamente após uma semana a dez dias de pós-operatório.

Um infarto do miocárdio pode ocorrer silenciosamente, sem dor.Assim sendo deve-se solicitar um eletrocardiograma antes da cirurgia e outro 2 a 3 dias após para comparação e controle.

A insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) pode se agravar em pacientes portadores da patologia antes do procedimento se bem que a metade dos casos de ICC ocorra em pacientes sem antecedentes prévios.

A constrição dos brônquios e bronquíolos (broncoespasmo) dificulta e eliminação da secreção pulmonar podendo acarretar pneumonias de vários graus de gravidade.

O broncoespasmo é uma condição freqüente em pacientes que ficam deitados por muito tempo, que tiveram incisões cirúrgicas perto do diafragma, em obesos, em fumantes, com dores ao respirar, com excesso de medicamentos sedativos e em estados de subhidratação.

A fisioterapia motora e respiratória é essencial na recuperação e profilaxia das complicações.

Normalmente são prescritas drogas anticoagulantes injetáveis (heparinas) para evitar a formação de coágulos que podem levar a uma TVP (Trombose Venosa Profunda).

Pacientes com diabetes podem ter necessidade de uso de insulina para o controle da glicemia, pois os hipoglicemiantes orais são muitas vezes suspensos pelo médico um a dois dias antes do procedimento para evitar hipoglicemia no pós-operatório.

Pacientes portadores de quadros demenciais apresentam taxas de mortalidade no, pós-operatório, superiores a 20% ,um mês após o procedimento, chegando a 50% após seis meses, quando comparados com indivíduos mentalmente sadios.

Quadros depressivos dificultam uma boa recuperação e devem ser medicados a critério médico. Nos casos de cirurgia é eletiva, a depressão deve ser tratada antes do procedimento.

Quadros de delirium pós-operatório são comuns em idosos, especialmente em pacientes com demência prévia acometendo cerca de 15% dos pacientes.

Os principais fatores que determinam quadros de delirium são:

 - Medicamentos
 - Infecção
 - Hipóxia (Baixa oxigenação)
 - Hiponatremia (Taxas baixas de Sódio)
 - Hipoglicemia
 - Impactação Fecal (Fecaloma)
 - Retenção Urinária
 - Deprivação de Sono
 - Deprivação Sensorial
 - Imobilidade

Essas possibilidades devem ser seriamente questionadas e afastadas ou, se confirmadas, tratadas imediatamente.

Bibliografia:

Keating HJ, Ed.  Perioperative care of the older patient.  Clin Geriatric Med 1990;6(3):459-691.

Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, Et Al.  Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures.  New Engl J Med 1977;297:845-50.

Thomas DR, Ritchie CS.  Preoperative assessment of older adults.  JAGS 1995;43:811-821.

Seymour DG, Vaz FG.  Aspects of surgery in the elderly:  preoperative medical assessment.  Brit J Hosp Med 1987;37(2):102-112.

Brindley GV, ed. Symposium on common surgical problems. Clin Geriatric Med 1985;1:311-495.

Mohr DN.  Estimation of surgical risk in the elderly: a correlative review.  JAGS 1983;31:99-102.

Delguercio LRM, Cohn JD.  Monitoring operative risk in the elderly.  JAMA 1980;243:1350-1355.

Keating HJ.  Preoperative considerations in the geriatric patient.  Med Clin North Am 1987;71:569-583.

Katlic MR.  Surgery in centenarians.  JAMA 1985;253:3139-4.

Hosking MP, Warner MA, Lobdell CM, et al.  Outcomes of surgery in patients 90 years of age and older.  JAMA 1989;261:1909-1915.

Gerson MC, Hurst JM, Hertzberg VS, et al.  Cardiac prognosis in noncardiac geriatric surgery.  Ann Int Med 1985;103:832-837.

Schrader LL, McMillen MA, Watson CB, MacArthur JD.  Is routine preoperative hemodynamic evaluation of nonagenarians necessary?  J Am Geriatrics Soc 1991;39:1-5.

Lubin MF.  Is age a risk factor for surgery?  Med Clin North Am 1993;77:327-333.

Williams-Russo P, Sharrock NE, Mattis S, et al.  Cognitive effects after epidural vs general anesthesia in older adults.  JAMA 1995;274:44-50.

Warner MA, Saletel RA, Schroeder DR, et al.  Outcomes of anesthesia and surgery in people 100 years of age and older.  JAGS 1998;46:988-993.

National Academy on Aging.  Facts on long-term care.  Gerontology News 1997(Sept.).

Stillman AE, Braitman LE, Grant RJ.  Are critically ill older patients treated different than similarly ill younger patients?  West J Med 1998;169:162-165.

Kutner M.  Litigation and risk management for long-term care physicians.  Ann Long Term Care 1999;7(10):392-395.

Longstreth WT,Cobb L,Fahrenbruch CE.Does age affect outcomes of out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation?  JAMA 1990;264:2109-2110.

Tuteur PG, Tuteur SD.  Life-sustaining therapies in elderly persons (editorial).  JAMA 1990;264:2118.

Mcclean RF, Mcintosh JD, Kung GY et al.  Outcome of respiratory intensive care for the elderly.  Crit Care Med  1985;13:625-29.

Swinburne AJ, Fedullo AJ, Bixby K, et al. Respiratory failure in the elderly: analysis of outcome after treatment with mechanical ventilation.  Arch Int Med 1993;153:1657-1662.

Tresch D, Heudebert G, Kutty K, et al.  Cardiopulmonary resuscitation in elderly patients hospitalized in the 990s: a favorable outcome.  J Am Geriatr Soc 1994;42:137-14.

Drickamer MA, Cooney LM.  A geriatrician’s guide to enteral feeding.  JAGS 1993;41:672-679.

Tabelas Risco Cirúrgico

             Indice Multifatorial de Risco - Tabela de Goldman

Classe I - A probabilidade de não ou pouca complicação é de 99%, os riscos potenciais à vida são de 0,7% e de 0,2% para morte cardíaca. Em geral, os pacientes são liberados para o ato cirúrgico.

Classe II - A probabilidade de não ou pouca complicação é de 93%, os riscos potenciais à vida são de 5% e de 2% para morte cardíaca. Geralmente, os pacientes são liberados para o ato cirúrgico. 

Classe III - A possibilidade de não ou pouca complicação é de 86%, os riscos potenciais à vida são de 11% e de 2% para morte cirúrgica. Aumentando significativamente a probabilidade de complicações cardíacas.

Atentar para eventual arritmia no ECG (5 contrações ventriculares/minuto contribuem com 7 pontos para a classificação de risco). Repetir o ECG após controle da arritmia. Se possível obtenha melhor função renal, se previamente afetada. Compense melhor o paciente, se tiver urgência venosa (estase jugular) ou arritmia. Reclassifique após melhora clínica e eletrocardiográfica. Nesta classe, é sugerida a monitorização eletrocardiográfica e cardiológica do paciente na cirurgia.

Classe IV - A probabilidade de não ou pouca complicação é de 22%, os riscos potenciais à vida de 22% e o risco de morte cardíaca de 56%. Aumentando significativamente a possibilidade de complicações cardíacas. Deve-se obter uma melhor condição do paciente conforme os procedimentos utilizados na Classe III. Aqui é indicada a monitorização eletrocardiográfica e cardiológica do paciente. As cirurgias devem ser adiadas devido ao alto risco e na tentativa de uma melhor condição clínica, até a nova avaliação.

Sistema de pontuação para os fatores de risco cardíaco 

Fator	Pontos
Terceira Bulha	11
Estase das veias jugulares	11
Infarto do Miocárdio (nos últimos seis meses)	10
Contração ventricular prematura (mais do que 5/min)	7
Outros ritmos que não o sinusal	7
Idade acima de 70 anos	5
Cirurgia de emergência	4
Cirurgia interpeitoral	3
Cirurgia aórtica	3
Presença de estenose valvar aórtica	3
Comprometimento do estado geral  A - PO2 menor que 60 ou PCO2 maior que 50 mmHg/l  B - K+ menor que 3,0 ou HCO3 menor que 20 mEq/l  C - Uréia maior que 50 ou creatinina maior que 3 mg/dl  D - Enzimas hepáticas alteradas, sinais de doenças hepáticas crônicas ou outras causas não-cardíacas de acometimento.	3

Risco na cirurgia não-cardíaca 

Classe	Pontos	Probabilidade de não ou pouca complicação	Riscos potenciais de vida	Risco de morte cardíaca
I	0 - 5	99	0,7	0,2
II	6 - 12	93	5,0	2,0
III	13 - 25	86	11,0	2,0
IV	26	22	22,0	56,0

           ASA - American Society of Anesthesiologists

Classe I - Normal saudável; 
Classe II - Com doença sistêmica leve; 
Classe III - Com doença sistêmica grave; 
Classe IV - Com doença sistêmica grave/ ameaça constante à vida; 
Classe V - Moribundo/ difícil sobrevivência por 24h com ou sem operação.

               NYHA - New York Heart Association

Classe I - Ausência de sintomas ou sintomas de mínima intensidade; 
Classe II - Sintomas pouco intensos; 
Classe III - Sintomas intensos; 
Classe IV - Sintomas muito intensos ou paciente descompensado.

Estratificação de Risco Cardíaco segundo o tipo de procedimento

ALTO ( em geral maior que 5% )

• Cirurgia de Aorta e grandes vasos
• Vascular periférica
• Cirurgias de emergência em paciente idoso
• Grandes cirurgias abdominais
• Ressecções hepáticas ou pulmonares
• Debridamento de grandes queimados
• Aneurisma ou Tumor intracraniano
• Esofagectomia'
• Cirurgia de coluna
• Reoperações de grandes articulações
• Lipoaspiração
• Biópsia pulmonar
• Histerectomia
• Colecistectomia
• Toracoscopia
• Ressecção de orofaringe
• Laminectomia
• Cirurgia de joelho ou quadril
• Cirurgia intraperitoneal ou intratorácica

MÉDIO ( em geral menor 5% )

• Endarterectomia de carótidas
• Cirurgia de cabeça e pescoço
• Cirurgia ortopédica
• Prostatectomia aberta

BAIXO ( em geral menor 1% ) 

• Procedimentos endoscópicos
• Cirurgia de catarata
• Biopsia de mama
• Laqueadura
• Hérnia umbelical ou inguinal
• Cistoscopia ou histeroscopia
• Broncoscopia ou artroscopia

Preditores Clínicos de Risco Cardiovascular

MAIORES

• Síndromes coronarianas instáveis - IAM agudo ou recente ( <>
• Angina instável ou severa ( classes II a IV da associação canadense )
• ICC descompensada
• Arritmias significantes ( BAV de alto grau, arritmia ventricular com cardiopatia, arritmia supraventricular com alta resposta ventricular de difícil controle )
• Valvulopatia grave

INTERMEDIÁRIOS

• Angina do peito leve ( Classe I e II  da associação canadense )
• Infarto do Miocárdio prévio pela história ou pela presença de ondas Q no ECG
• ICC compensada ou insuficiência cardíaca prévia
• Diabete Melito
• Insuficiência Renal

MENORES

• Idade avançada
• ECG alterado ( sobrecarga, bloqueios de ramo, alterações da repolarização, etc )
• Ritmo não sinusal
• Baixa capacidade funciona ( <>

Atividade física e gasto de energia em MET

1 MET     Capacidade de cuidar de si próprio, vestir-se, lavar pratos, arrumar a casa, tomar banho de chuveiro, pequenas caminhadas.

4 MET     Relação sexual, caminhar 4km/h, corridas curtas, atividades pesadas em casa ( esfregar o chão ) 

10 MET   Jogos recreativos ( basquete, vôlei, natação, tênis ). Atividades extenuantes.

Perioperative beta-blocker use in noncardiac surgery questioned

MedWire News: Researchers have questioned the use of beta blockers for the prevention of adverse clinical outcomes in patients undergoing noncardiac surgery.

Their meta-analysis found no evidence for any reduction in mortality or heart failure with beta blocker use, while reductions in the risks for nonfatal myocardial infarction (MI) and myocardial ischemia were offset by more than a doubling of the risk for nonfatal stroke.

Querying the validity of current American College of Cardiology and American Heart Association guidelines stating that the weight of evidence, in aggregate, supports the use of beta blockers during noncardiac surgery in high-risk patients, Franz Messerli (Columbia University, New York, USA) and team critically reviewed 33 relevant randomized, controlled trials involving over 12,000 patients.

In an advance online publication by The Lancet time to coincide with presentation of the findings at the AHA annual scientific sessions in New Orleans, Louisana, they report that beta blockers were not associated with any significant reduction in the risk for all-cause mortality, cardiovascular mortality, or heart failure.

Beta blockers were associated with significant 35% and 64% reductions in the risks for nonfatal MI and myocardial ischemia, giving numbers needed to treat of 63 and 16, respectively. But these reductions were seen at the expense of the two-fold increase in nonfatal strokes, giving a number needed to harm of 293.

Patients who received beta blockers also had an increased risk for bradycardia and hypotension, at numbers needed to harm of 22 and 17, respectively.

“Beta blockers should not be routinely used for perioperative treatment of patients undergoing noncardiac surgery unless patients are already taking them for clinically indicated reasons,” the authors conclude in their article.

Eric Boersma and Don Poldermans, from the Erasmus Medical Center in Rotterdam, The Netherlands, said in an accompanying Comment article that the net clinical outcome of beta blocker treatment should not be based on the sum of its effects found in the study.

But they call for investigators to release data about clinical conditions and perioperative hemodynamic changes that may have resulted in the observed complications.

“These data will be key for updates of treatment guidelines,” they concluded.

Lancet 2008; Advance online publication

Heart rate control with beta blockers ‘impacts surgical outcomes’

21 October 2008

MedWire News: Perioperative beta-blockade (BB) is associated with higher rates of death and myocardial infarction (MI) at 30 days, a retrospective study of noncardiac patients has found.

Interestingly, BB-treated patients who died had higher preoperative heart rates than their surviving counterparts, a finding that highlights the importance of achieving adequate heart-rate control during noncardiac surgery.

The study, by Haytham Kaafarani (University of South Florida, Tampa, Florida, USA) and co-workers, investigated the relationship between BB use, heart rate control, and perioperative cardiovascular outcomes in patients undergoing various noncardiac surgical procedures.

The patients exhibited a broad spectrum of cardiac risk, Kaafarani et al remark. This is relevant as there is ongoing controversy about the optimal use of perioperative BBs in patients at various levels of cardiac risk.

In all, 238 patients taking BBs at the time of surgery were matched by age, gender, cardiac risk, procedure risk, smoking status, and renal function, with 408 patients not taking BBs.

At 30 days post-surgery, the BB group had significantly higher rates of MI (2.94% vs 0.74%, p=0.03) and death (2.52% vs 0.25%, p=0.007) compared with controls. None of the deaths occurred among patients classified as high cardiac risk.

The BB group had lower preoperative and intraoperative heart rates at all levels of cardiac risk; within the BB group, patients who died had significantly higher preoperative heart rates (86 vs 70 beats per minute, p=0.03) compared with survivors.

“As subtle as it may be, this finding suggests that a low target preoperative rather than intraoperative heart rate is essential for the protective effect of beta blockers,” the authors write.

“The relationship between preoperative (rather than intraoperative or postoperative) heart rate and perioperative mortality stresses the importance of not only initiating but also titrating the effect of beta blockers to an acceptable target heart rate before surgery.”

In accompanying Invited Critique, Todd Rasmussen (Wilford Hall USAF Medical Center, San Antonio, Texas, USA) congratulates Kaafarani et al on their “insightful” study but suggests that residual confounding may have accounted for the difference in MI and survival rates between the groups.

“Without more detailed and uniform risk-stratification of patients in both groups, accounting for this bias is difficult, if not impossible,” he remarks. “I would encourage [the authors] to now turn their energy and expertise to a contemporary cohort using more powerful and complete methods.”

Arch Surg 2008; 143: 940–944

Anestesia e Cirurgia em pacientes hipertensos

Devido sua grande prevalência, a hipertensão arterial é um problema comum nos pacientes submetidos a cirurgia, com prevalência variando de 28% a 36% nessa população. Estima-se que 61% dos pacientes portadores de doença isquêmica miocárdica submetidos a cirurgias em geral sejam hipertensos. A avaliação do risco cirúrgico de um paciente hipertenso é um dos principais e mais comuns motivos para solicitação de consulta pré-operatória.
Na ausência de disfunção cardíaca significativa, a presença de HAS não altera de forma importante o risco cardiovascular cirúrgico. No entanto a HAS deve sempre que possível estar controlada antes do procedimento. Assim as drogas anti-hipertensivas não devem ser suspensas. O anestesista deve ter o cuidado de evitar oscilações importantes do nível pressórico. Durante a entubação, picos hipertensivos podem ser evitados com o uso de beta-bloqueadores de ação rápida (esmolol).

Hipertensão e Cirurgia Cardíaca

A hipertensão pode se desenvolver de forma transitória no pós-operatório devido vários fatores como: dor; stress físico e emocional; hipoxia; hipercapnia e reposição volêmica excessiva. Hipertensão mais severa tem sido notada nas cirurgias cardiovasculares de transplante cardíaco, revascularização miocárdica, troca valvar aórtica e fechamento de CIA.
Após o transplante a HAS é invariavelmente presente, podendo ser resistente a terapia. São fatores contribuintes: a denervação cardíaca; o uso de ciclosporina; e uso de esteroides em altas doses.
A incidência de HAS após revascularização miocárdica é de 33%, sendo superada apenas pela incidência no transplante cardíaco. O uso de Nitroprussiato de Na é a escolha usual para tratamento. O aumento da resistência periférica por aumento das catecolaminas é um fator importante nesses pacientes. A hipertensão nesses pacientes pode representar um rebote após suspensão de betabloqueadores. Assim o uso dessa droga deve ser continuado se já era usada no pré operatório.
Após a troca de valva aórtica a HAS pode se tornar permanente, havendo uma incidência de mais de 50% de HAS após 5 anos de cirurgia. A hipertensão é um determinante principal de disfunção tardia da prótese.


Avaliação do Risco Cirúrgico em pacientes hipertensos - para cirurgia não cardíaca

Considerações fisiológicas sobre a influência da anestesia sobre a pressão arterial
O paciente hipertenso desenvolve uma resposta cardiovascular adaptativa aos períodos prolongados de elevação da pressão arterial, como hipertrofia do ventrículo esquerdo, que acarreta elevação da pressão diastólica final e déficit de relaxamento do ventrículo esquerdo (disfunção diastólica), redução da reserva coronária, redução do fluxo renal, desvio da curva de fluxo cerebral para a direta, hipertrofia da camada muscular arteriolar e disfunção endotelial.

Durante a anestesia, ocorrem períodos distintos de grande instabilidade hemodinâmica:
1) Na indução anestésica, precisamente na laringoscopia e na intubação endotraqueal, ocorre estimulação simpática, com elevação da freqüência cardíaca e da pressão arterial. Se em pacientes normotensos a freqüência cardíaca eleva-se entre 15 e 20 batimentos por minuto (bpm) e a pressão arterial sistólica até 30 mmHg, nos pacientes hipertensos não tratados esses valores são exacerbados, podendo elevar-se até 40 bpm na freqüência cardíaca e 90 mmHg na pressão arterial sistólica. Esse aumento da instabilidade hemodinâmica decorrente das alterações estruturais antes descritas no paciente hipertenso pode induzir o aparecimento de isquemia miocárdica, insuficiência cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral e hemorragia subaracnóidea.
2) Após esse período, e com o aprofundamento do plano anestésico, a pressão arterial média cai abaixo dos níveis pré-operatórios. Esse declínio ocorre por ação direta dos agentes anestésicos, inibição da atividade simpática, perda dos reflexos barorreceptores reguladores da pressão arterial e perda da consciência. Os pacientes hipertensos não controlados estão sujeitos a ter períodos de hipotensão mais acentuados e mais prolongados que os normotensos, que podem levar a isquemia miocárdica, e alterações no fluxo cerebral e renal, que podem trazer alterações transitórias ou definitivas em suas funções.
3) O último período de instabilidade hemodinâmica ocorre na recuperação anestésica, onde os 15 minutos após a extubação e o despertar são caracterizados por elevação na pressão arterial sistólica de 10 mmHg a 15 mmHg e de freqüência cardíaca em 10 bpm ou mais. Nos pacientes hipertensos, esses valores são também exacerbados e podem levar à lesão de órgãos-alvo.

Avaliação do risco cirúrgico

Trabalhos da década de 70 demonstraram que pacientes hipertensos não tratados ou tratados e não controlados, com média da pressão arterial superior a 210/100 mmHg, desenvolviam declínios intra-operatórios da pressão arterial superiores aos dos pacientes normotensos ou hipertensos controlados e que eram mais sujeitos a ter arritmia cardíaca e alterações eletrocardiográficas sugestivas de isquemia miocárdica. Esses episódios ocorriam sempre que a pressão arterial média caía a 50% dos valores basais pré-operatórios, que eram transitórios, desaparecendo quando os valores da pressão arterial se estabilizavam. Verificaram também que os pacientes hipertensos bem controlados tinham comportamento hemodinâmico intra-operatório semelhante aos dos normotensos, e que essas alterações hemodinâmicas e suas conseqüências tinham correlação nítida com os valores da pressão arterial, independentemente de o paciente ter sido tratado ou não.
Em relação aos pacientes em estágio 1 e 2 (leve a moderado) foi demonstrado que, independente do fato da PA estar controlada, os pacientes hipertensos não apresentaram alterações hemodinâmicas significativas que os diferenciassem dos pacientes normotensos, nem significativa diferença de eventos adversos entre os grupos.
Por outro lado, pacientes com antecedentes de acidente vascular cerebral e acidente vascular isquêmico transitório ou insuficiência renal caracterizada por níveis de uréia elevada tiveram nadir da pressão arterial sistólica significativamente mais elevado que os pacientes hipertensos sem complicações. Da mesma forma, pacientes normotensos que tomaram diuréticos em razão de alguma doença tinham índices de complicações intra-operatórias maiores que os pacientes hipertensos. Esses dados indicam que doenças prévias ou lesões de órgãos-alvo, decorrentes da hipertensão, são maiores indicadores de risco que os valores da pressão arterial isoladamente.
Episódios de hipertensão pós-operatórios ocorreram com mais freqüência nos pacientes hipertensos que nos normotensos, independentemente se o paciente estivesse em tratamento ou não, e esses episódios tiveram relação muito mais direta com a história prévia de hipertensão que com os valores pré-operatórios da pressão arterial. Em outro estudo, Charlson e colaboradores constataram que 20% dos pacientes que relataram ter tido pressão arterial diastólica> 120 mmHg ou hospitalização por crises hipertensivas desenvolveram insuficiência cardíaca congestiva no pós-operatório, independentemente dos valores pré-operatórios da pressão arterial.
Esses dados não justificam a necessidade de rigoroso controle da pressão arterial no pré-operatório imediato. As alterações hemodinâmicas, a labilidade perioperatória da pressão arterial e suas complicações são inerentes às características das alterações vasculares do paciente hipertenso. A avaliação do risco cirúrgico do paciente hipertenso está muito mais relacionada com os antecedentes de gravidade e complicações da hipertensão arterial que com os valores da pressão arterial obtidos nas hospitalização para cirurgia. Anamnese e exame clínico realizados de maneira cuidadosa e minuciosa, aliados a exames subsidiários essenciais para detectar lesão de órgãos-alvo, são de maior importância na avaliação do risco operatório do paciente hipertenso que o questionável papel protetor de uma droga anti-hipertensiva administrada no pré-operatório. Não se pode, também, deixar de valorizar o nível de estresse e ansiedade do paciente no pré-operatório, fato que deve contribuir para a elevação da pressão arterial.
As complicações conseqüentes às alterações da auto-regulação regional da circulação e suas complicações conseqüentes à anestesia e ao ato cirúrgico têm relação direta com o tempo da variação da pressão arterial. Acima dos limites da auto-regulação têm-se hiperemias e abaixo, isquemia. Variações da pressão arterial média maiores que 20 mmHg têm correlação direta com insuficiência cardíaca congestiva no pós-operatório de infarto agudo do miocárdio, isquemia miocárdica e insuficiência renal; 21% dos pacientes que apresentaram complicações cardíacas ou renais tiveram queda da pressão arterial média de 20 mmHg durante mais de uma hora ou elevação da pressão arterial média de 20 mmHg por mais de 15 minutos. Variações maiores de 40 mmHg na pressão arterial média ou mais não tiveram maiores complicações que as acima relacionadas.
Dentre os agentes anestésicos, somente o halotano induziu alterações hemodinâmicas na série de Goldman. Os pacientes hipertensos que usaram halotano tiveram queda da pressão arterial sistólica mais pronunciada e estatisticamente significativa em relação aos outros agentes anestésicos. O decréscimo da pressão arterial sistólica foi mais evidente nos pacientes hipertensos ou com história prévia de hipertensão que nos pacientes normotensos. Do ponto de vista clínico, não foram observados achados significativos.
O uso de agentes adrenérgicos e a administração adequada de líquidos intra-operatórios são recursos que se pode utilizar para evitar a labilidade da pressão arterial e alterações hemodinâmicas. Esses cuidados são mais importantes para se evitar lesões de órgãos-alvo que o controle da pressão arterial no pré-operatório imediato.

Hipertensão pós-operatória

Hipertensão pós-operatória ocorre mais freqüentemente em pacientes com história de hipertensão grave no passado, independentemente dos valores da pressão arterial no pré-operatório. Em muitos pacientes, antecedentes de hipertensão é o único fato que se correlaciona com hipertensão pós-operatória. Edema pulmonar, acidente vascular cerebral e isquemia miocárdica são eventos que podem se correlacionar com hipertensão pós-operatória.
Além da hipertensão preexistente, outros fatores podem contribuir para a elevação da pressão arterial no pós-operatório. Dor, talvez o fator principal, excitação pós-anestesia, excesso de líquido infundido no intra-operatório, reação à extubação, hipotermia e tremores são os mais prevalentes. A abordagem adequada dessas variáveis poderá evitar o uso intempestivo de drogas anti-hipertensivas.
Não existe forte correlação entre hipertensão pós-operatória e complicações cardiovasculares. Insuficiência cardíaca congestiva e edema agudo de pulmão podem ocorrer em pacientes com fração de ejeção baixa, nos quais a elevação da pressão arterial aliada a excesso de administração de líquido intra-operatório são fatores desencadeantes.

Hipertensão sistólica isolada e hipertensão secundária

O papel da hipertensão sistólica isolada (pressão arterial sistólica> 160 e pressão arterial diastólica <> 200 mmHg tinham 19% a mais de chance de desenvolver hipertensão pós-operatória, 10% deles tiveram complicações neurológicas contra somente 3,4% dos pacientes que não tiveram hipertensão pós-operatória.
Pacientes hipertensos em decorrência de nefropatia, a principal causa de hipertensão secundária, têm maior probabilidade de desenvolver insuficiência renal no pós-operatório. Portadores de hipertensão renovascular, além de também terem maior risco de insuficiência renal pós-operatória, em geral têm hipertensão arterial mais grave e, se possível, devem ser apropriadamente diagnosticados e tratados antes de cirurgia eletiva.
Portadores de feocromocitoma requerem especial atenção, pois podem apresentar grande instabilidade da pressão arterial intra- e pós-operatória. Recomenda-se infusão adequada de líquido endovenoso, para preservar o volume intravascular, e uso de antagonistas alfa- e beta-adrenérgicos.
Pacientes com outras formas de hipertensão secundária, como síndrome de Cushing e hiperaldosteronismo primário, geralmente toleram bem a cirurgia e se comportam como pacientes hipertensos primários. Cuidados especiais, como hipopotassemia, devem ser tomados nos casos de hiperaldosteronismo.

Conclusões

1) A ausência de controle ideal da pressão arterial não acarreta, de maneira geral, aumento do risco cirúrgico.
2) Pacientes com pressão arterial igual ou inferior a 160/110 mmHg, sem lesão de órgão-alvo, têm risco cirúrgico semelhante ao normotenso.
3) Adiar uma cirurgia por causa de hipertensão arterial diagnosticada incidentalmente, ou não devidamente controlada de acordo com os parâmetros acima, traz grande desconforto ao paciente e à equipe médica, eleva os gastos hospitalares e não diminui o risco cirúrgico.
4) Cirurgias eletivas em pacientes com pressão arterial superior a 180/110 mmHg devem ser adiadas, pois há risco de complicações intra- e pós-operatórias. Nesses casos, o paciente deverá ter alta hospitalar, pois o controle adequado da pressão arterial pode durar semanas ou meses.
5) Controle a curto prazo da pressão arterial em um ou dois dias antes da cirurgia é desaconselhado, pois não traz benefícios adicionais.
6) Se a cirurgia for realizada até dentro de 10 dias, o esquema de terapêutica anti-hipertensiva não deve ser alterado, mesmo que o controle da pressão arterial não seja o ideal, pois essa mudança no esquema terapêutico pode aumentar a instabilidade da pressão arterial intra-operatória.
7) Toda medicação anti-hipertensiva deve ser tomada até o dia da cirurgia e ser reinstituída no pós-operatório o mais breve possível, no sentido de se evitar hipertensão pós-operatória. A via parenteral da própria medicação ou de seus análogos deve ser utilizada caso o paciente não possa ingerir comprimidos.
8) Nas cirurgias de urgência e também nas cirurgias eletivas, o controle das oscilações da pressão arterial pelo anestesista é mais importante para se evitar complicações que o controle da pressão arterial no pré-operatório.
9) Se o risco cirúrgico da hipertensão arterial isoladamente não é significativo, o mesmo não se pode dizer quando existe lesão associada de órgãos-alvo. Nesse caso, o risco cirúrgico é ampliado de acordo com a severidade do envolvimento do órgão-alvo e a magnitude do ato cirúrgico.