Risco Cirúrgico em Geriatria

Dr.Norton Sayeg – 2007

Existem casos em que só o procedimento cirúrgico pode salvar a vida do paciente.

A taxa anual de pacientes idosos que são submetidos à cirurgia é de cerca de 15% e com tendência a aumentar.

Cerca de 20% das cirurgias cardíacas a céu aberto são realizadas em pacientes acima dos 75 anos de idade.

A avaliação pré-operatória e os cuidados pós-operatórios mais cuidadosos,assim como a adoção de técnicas cirúrgicas menos invasivas não só melhoraram e diminuíram as taxas de mortalidade, como também propiciaram que mais pacientes, mesmo os muito idosos, tivessem a oportunidade de serem submetidos a cirurgia.

O preconceito antigo de não indicar cirurgia em idosos vem sendo cada vez menos observado com substancial ganho de tempo e de qualidade de vida para essa faixa da população não sendo a penas a “idade” o determinante da indicação cirúrgica.

Alguns conceitos devem ser observados:

Existem basicamente dois tipos de procedimentos:

1. A cirurgia programada com antecedência (eletiva)
2. As cirurgias de urgência.

É natural, e de bom senso, concluir que, sempre que for possível, as cirurgias devem ser eletivas.

Existem algumas patologias, as hérnias, por exemplo, que devem ser operadas quando o paciente estiver em boas condições de saúde.

Se o médico entende que esse procedimento deverá ser feito, mais cedo ou mais tarde, tendo em vista a possibilidade da ocorrência de graves complicações futuras que invariavelmente irão resultar em uma cirurgia de urgência, esse procedimento deve ser realizado eletivamente.

Se assim não se proceder, quando houver necessidade de ser operado com urgência a possibilidade de complicações e as taxas de mortalidades serão evidentemente muito mais altas.

Para se ter uma idéia da importância desse conceito, os riscos de complicações e óbitos em idosos com mais de 80 anos de idade e que foram submetidos a cirurgias eletivas nos anos 90 e menor do que o verificado em jovens nos anos 60. 

 - As piores complicações pós-cirúrgicas são as cardiovasculares acometendo cerca de 5% dos pacientes.

 - Cerca de 3% sofrem infarto do miocárdio. 

 - A Insuficiência Cardíaca Congestiva é verificada em aproximadamente 10% dos casos.

 - As complicações mais freqüentes são as pulmonares (15 a 45%).

 - A pneumonia no pós-operatório é duas vezes mais prevalente do que na comunidade.

 - Insuficiência Renal, Hemorragias e AVC são complicações graves, mas menos comuns.

AVALIAÇÃO DO RISCO PRÉ-OPERATÓRIO

É fácil deduzir, tendo em vista as estatísticas de ocorrências de complicações, que as condições cárdio-respiratórias devem merecer cuidados especiais na avaliação pré-operatória.

Coração:

São fatores de risco:

1. Insuficiência Cardíaca
2. Infarto do Miocárdio
3. Arritmias

Ao contrário do que se imagina, quadros de angina estável, insuficiência cardíaca congestiva compensada e hipertensão arterial controlada não são fatores de grande risco.

Os exames geralmente solicitados são:

Eletrocardiograma 
Ecocardiograma
Teste Ergométrico

De posse dos achados clínicos, exame físico e exames complementares o risco cardíaco será de definido.

Pulmões:

Um dos pontos cruciais na avaliação das condições pulmonares e respiratórias é determinar a capacidade do paciente expelir secreções e muco com eficiência após o procedimento cirúrgico.

Déficits nessa defesa podem ocasionar a ocorrência de infecções no pós-operatório.

Condições pré-existentes como, fraqueza muscular intercostal, desnutrição, desidratação, obesidade, anormalidades ósseas da caixa torácica, doenças pulmonares crônicas, asma, tabagismo etc., favorecem esse tipo de complicação.

Os pacientes fumantes devem ser orientados para parar de fumar pelo menos 8 semanas antes do procedimento.

Outras condições:

A Trombose Venosa Profunda (TVP), coágulo que obstrui geralmente as veias profundas dos membros inferiores, acomete cerca da metade dos pacientes idosos submetidos à cirurgia, especialmente em cirurgias ortopédicas de grande porte como as de prótese para correção das fraturas de fêmur.

A obesidade, depressão, doenças renais, demência, processos infecciosos em atividade, desnutrição, doenças cardiovasculares, histórico de tromboses e doenças que levam o paciente à imobilidade são fatores adicionais de risco a serem seriamente considerados.

PÓS-OPERATÓRIO

O maior período de ocorrência de complicações é o quarto dia após a cirurgia.

O risco diminui gradativamente após uma semana a dez dias de pós-operatório.

Um infarto do miocárdio pode ocorrer silenciosamente, sem dor.Assim sendo deve-se solicitar um eletrocardiograma antes da cirurgia e outro 2 a 3 dias após para comparação e controle.

A insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) pode se agravar em pacientes portadores da patologia antes do procedimento se bem que a metade dos casos de ICC ocorra em pacientes sem antecedentes prévios.

A constrição dos brônquios e bronquíolos (broncoespasmo) dificulta e eliminação da secreção pulmonar podendo acarretar pneumonias de vários graus de gravidade.

O broncoespasmo é uma condição freqüente em pacientes que ficam deitados por muito tempo, que tiveram incisões cirúrgicas perto do diafragma, em obesos, em fumantes, com dores ao respirar, com excesso de medicamentos sedativos e em estados de subhidratação.

A fisioterapia motora e respiratória é essencial na recuperação e profilaxia das complicações.

Normalmente são prescritas drogas anticoagulantes injetáveis (heparinas) para evitar a formação de coágulos que podem levar a uma TVP (Trombose Venosa Profunda).

Pacientes com diabetes podem ter necessidade de uso de insulina para o controle da glicemia, pois os hipoglicemiantes orais são muitas vezes suspensos pelo médico um a dois dias antes do procedimento para evitar hipoglicemia no pós-operatório.

Pacientes portadores de quadros demenciais apresentam taxas de mortalidade no, pós-operatório, superiores a 20% ,um mês após o procedimento, chegando a 50% após seis meses, quando comparados com indivíduos mentalmente sadios.

Quadros depressivos dificultam uma boa recuperação e devem ser medicados a critério médico. Nos casos de cirurgia é eletiva, a depressão deve ser tratada antes do procedimento.

Quadros de delirium pós-operatório são comuns em idosos, especialmente em pacientes com demência prévia acometendo cerca de 15% dos pacientes.

Os principais fatores que determinam quadros de delirium são:

 - Medicamentos
 - Infecção
 - Hipóxia (Baixa oxigenação)
 - Hiponatremia (Taxas baixas de Sódio)
 - Hipoglicemia
 - Impactação Fecal (Fecaloma)
 - Retenção Urinária
 - Deprivação de Sono
 - Deprivação Sensorial
 - Imobilidade

Essas possibilidades devem ser seriamente questionadas e afastadas ou, se confirmadas, tratadas imediatamente.

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